Opis pacjenta
OPIS DO TERAPII PACJENTKI Z NIEDOWŁADEM CZTEROKOŃCZYNOWYM
Imię : Kinga
Wiek : 22 lata
Rozpoznanie : Niedowład spastyczny czterokończynowy z przewagą prawej strony wynikający z urazu czaszkowo-mózgowego przebytego w 2007r.
OCENA FUNKCJONALNA
- Badanie wstępne wraz z kwalifikacją
- Ocena równowagi na platformie stabilometrycznej
- Ocena dystrybucji obciążeń kończyn dolnych na platformie stabilometrycznej
- Ocena momentu siły mięśniowej zginaczy i prostowników kończyn dolnych na urządzeniu Lokomat
- Badanie ryzyka upadku wg testu Tinetti
- Kwestionariusz oceny funkcjonalnej chodu FAQ-22 , FAQ-10 wg Gillette
PROGRAM REHABILITACYJNY
- Trening chodu na urządzeniu Lokomat
- Ćwiczenia równoważne na platformie stabilometrycznej
- Indywidualne ćwiczenia prowadzone przez fizjoterapeutę
- Zlecenie wykonania wkładki wyrównującej długość kończyn oraz suplikującej stopę
Opis pacjenta
Pacjentka zgłosiła się w celu poprawy swojego stanu funkcjonalnego. W chwili przyjęcia pacjentka poruszała się samodzielnie ale z asystą drugiej osoby. Jej chód był bardzo powolny i niestabilny o typie chodu hemiparetycznego z tendencją do utykania i stawiania niesymetrycznych kroków. Zaburzenia chodu wynikały również z różnicy długości kończyn (KdP krótsza o ok.1,5cm) oraz rotacji miednicy na tle zespolenia operacyjnego kości udowej drutami Kintschnera. W wywiadzie pacjentka zgłaszała, że na co dzień porusza się z kijkami Nordic Walking, ma lęk przestrzenny i nie potrafi pokonywać długich dystansów ze względu na zmęczenie kdP. W badaniu chodu z zastosowaniem kwestionariusza FAQ-10 pacjentka oceniła się na poziom 8/10 – „chodzi poza domem, pokonuje krawężniki i nierówności terenu; zazwyczaj wymaga minimalnej pomocy lub asekuracji dla bezpieczeństwa”. W ocenie chodu z zastosowaniem kwestionariusza FAQ-22 pacjentka wskazuje że poniższe zadania są trudne dla niej do wykonania: chód samodzielny niosąc przedmiot w ręce, wchodzenie i schodzenie bez trzymania się poręczy, chód do tyłu, wykonanie kroku nad przeszkodą zarówno Pkd jak i Lkd, wchodzenie i schodzenie z krawężnika. Wykonany test Tinetti wskazuje na średnio/ małe ryzyko zagrożenia upadkiem (uzyskała 13pkt./16pkt).
W badaniu wstępnym przy przyjęciu: osłabiona siła mięśniowa prawej kończyny dolnej w szczególności m. zginaczy podeszwowych stopy, słaba stabilizacja tułowia i miednicy po stronie prawej, brak występowania wygórowanych odruchów głębokich z kkd (dawniej występował stopotrząs), występowanie spastyczności na poziomie 1 wg. zmodyfikowanej skali Ashworth’a, występowanie dysartrii. Stopa prawa w ustawieniu końsko-szpotawym, ograniczenie ruchu zgięcia grzbietowego oraz występowanie przykurczu w ścięgnie Achillesa prawego. Brak występowania zaburzenia czucia powierzchniowego oraz głębokiego (w normie). W teście Adamsa pojawia się niewielki wał biodrowo-lędźwiowy po stronie prawej. Stawy krzyżowo-biodrowe nie zablokowane. Prawy bark nieznacznie obniżony, łopatki w pozycji symetrycznej. Słabe mięśnie posturalne, wiotki brzuch, co powoduje zwiększenie krzywizny lędźwiowej kręgosłupa, nadmierne napięcie mięśni zginaczy stawów biodrowych oraz wypłaszczenie kifozy piersiowej. Brak oceny dodatniego objawu Trendelenburga ze względu na niemożność przyjęcia przez P.Kingę pozycji stojącej jednonóż. Siła mięśniowa prawej kończyny górnej osłabiona w porównaniu do lewej. Dodatkowo występowało: spowolnienie psychoruchowe, zaburzenie koncentracji (bardzo łatwo rozproszyć uwagę), trudności w zapamiętywaniu ćwiczeń do domu (pamięć świeża), zmniejszona mobilizacja i chęć do wykonywania ćwiczeń (pacjentkę trzeba bardzo mobilizować i egzekwować wykonanie zadania), zaburzona koordynacja wzrokowo-ruchowa.
Terapia ukierunkowana była na poprawę siły mięśniowej kdP, równowagi oraz właściwego obciążania kończyn dolnych ze szczególnym uwzględnieniem podporu na kdP. Dodatkowo prowadzono ćwiczenia koordynacji wzrokowo-ruchowej, wzmocnienia mięśni stabilizujących tułów, ćwiczenia propriocepcji.
Zalecenia :
- Ćwiczenia ukierunkowane na koordynację wzrokowo-ruchową, koncentrację na wyznaczonym zadaniu, ćwiczenia zwiększające płynność ruchową, orientację w przestrzeni, refleks, wzmocnienie mięśni posturalnych, chód do tyłu oraz pełnego obciążania kdP.
- Współpraca z psychologiem.
- Zaopatrzenie ortopedyczne na stopę prawą.
Poniżej prezentowany jest opis do wykonanych badań wraz z uzyskanymi efektami po zastosowanej terapii.
DYSTRYBUCJA OBCIĄŻEŃ KOŃCZYN DOLNYCH
W ocenie dystrybucji obciążeń zaobserwowano dominację prawej kończyny dolnej (Pkd) 57% obciążenia na, której spoczywał cały ciężar ciała, wskazuje na to brak czasu dominującego obciążenia lewej strony (poniżej). Natomiast, średnie obciążenie lewej kończyny dolnej – 43%, może wynikać z ruchów tułowia i wytworzenia przez pacjentkę kompensacji.
W chwili przyjęcia :
- średnie obciążenie lewej kończyny dolnej wynosiło = 43%
- średnie obciążenie prawej kończyny dolnej wynosiło = 57%
- czas dominującego obciążenia lewej strony wynosił = 0%
- czas dominującego obciążenia prawej strony wynosił = 100%
Po 2 tygodniach ćwiczeń zaobserwowano przeniesienie ciężaru ciała na obie kończyny dolne w sekwencji 50/50 oraz pojawienie się czasu obciążenia lewej kończyny dolnej (Lkd) . Symetrię obciążania kończyn dolnych zaobserwowano po miesiącu terapii. Poprzez dalszą kontynuację terapii pacjentka nauczyła się właściwie obciążać swoją Lkd. W chwili obecnej obserwujemy pewnego stopnia przesterowanie. Przeniesienie ciężaru ciała na kończynę dolną, która początkowo w ogóle nie była obciążana (tabela poniżej).
Po zastosowanym postępowaniu fizjoterapeutycznym uzyskano poprawę w dystrybucji obciążeń kończyn dolnych ocenianą na platformie stabilometrycznej Alfa, charakteryzującą się :
- bardziej symetrycznym obciążaniem kończyn dolnych
- poprawę w obciążaniu słabszej kończyny dolnej
30 sekundowy TEST ROMBERGA (OCZY OTWARTE) – PLATFORMA
W badaniu początkowym zaobserwowano :
- odchylenie tułowia w tył
- pochylenie tułowia w prawą stronę
- średnią prędkość jaką zakreślił środek nacisku stóp (COP) w pł.strzałkowej (prawa/lewa) = 1,5cm/s
- średnią prędkość jaką zakreślił środek nacisku stóp (COP)w pł.czołowej (przód/tył) = 1,9cm/s
- długość ścieżki COP = 75,9 cm
- pole powierzchni COP = 10,5 cm2 wskazujące na szeroką płaszczyznę podparcia
Po zastosowanym postępowaniu fizjoterapeutycznym uzyskano poprawę w utrzymaniu równowagi charakteryzującą się :
- zmniejszeniem płaszczyzny podporu
- zmniejszeniem oscylacji COP wskazującym na lepszą stabilność ciała i poczucie swojego ciała
- utrzymaniem pionowej postawy ciała bez przemieszczania COP (odchylenie tułowia w tył istotnie zmalało)
Poniższa tabela prezentuje uzyskane wyniki początkowe, po 2 tygodniach , 1,5 oraz 2 miesiącach ćwiczeń. Nadal kontynuowana jest rehabilitacja.
OCENA MOMENTU SIŁY MIĘŚNIOWEJ ZGINACZY I PROSTOWNIKÓW KOŃCZYN DOLNYCH
W pomiarze dynamometrycznym na urządzeniu Lokomat zaobserwowano :
- znacznego stopnia obniżenie siły mięśniowej zarówno zginaczy jak i prostowników stawu biodrowego i kolanowego
- asymetrię rozkładu siły mięśniowej między prawą a lewą kończyną dolną ( kdP>kdL )
- kończyna dolna lewa jest znacznie słabsza w porównaniu do prawej
- zaburzoną proporcję między prostownikami a zginaczami w stawie biodrowym i kolanowym
Po 13 zabiegach zaobserwowano :
- znacznego stopnia przyrost siły mięśniowej zarówno w stawie biodrowym jak i kolanowym
- poprawę w rozkładzie siły pomiędzy grupami mięśniowymi (dominacja prostowników) zarówno w stawie biodrowym jak i kolanowym
- symetrię w rozkładzie siły prostowników i zginaczy w stawie biodrowym
Poniższy wykres przedstawia dystrybucję obciążeń kończyn dolnych (u góry prawa kd).
Opracowanie :
dr n.med. Ewelina Nowak
specjalista fizjoterapii